sommaire n° 391
 
dossier " périnatalité et parentalité : une révolution en marche ? "

De la matrone à l'obstétricien : quel partage des rôles pour les professionnels ?

 
  Et si l'on octroyait à nouveau aux sages-femmes un rôle majeur lors de l'accouchement ? La sociologue Béatrice Jacques fait le point sur ce débat sociétal. Une partie en effet des professionnels et des familles préconisent une humanisation de l'acte de naissance : moins d'actes médicaux et davantage d'écoute. Pour eux, le point haut de la médicalisation semble avoir été atteint. Retour sur plusieurs siècles d'histoire de l'obstétrique, marquée par le bouleversement des conditions de naissance.
     

Béatrice Jacques
Maître de conférences,
département de sociologie,
université Victor-Segalen-Bordeaux-2, Lapsac, Bordeaux.

 
 

Réfléchir à la médicalisation de la naissance, c'est chercher à comprendre comment la science s'est progressivement emparée de la mise au monde. Il faut pour cela rapidement reconstruire une histoire de la naissance. Elle est principalement marquée par deux grandes mutations : des découvertes scientifiques qui permettent des progrès biomédicaux considérables en matière de mortalité maternelle et infantile, mais aussi et surtout un bouleversement des acteurs présents lors de l'accouchement. Ces grands changements sociaux vont largement favoriser l'entrée du médecin dans le phénomène de la naissance, puis l'entrée des femmes à l'hôpital. En 1950, 45 % des accouchements ont encore lieu à domicile, il n'y en a plus que 13 % dix ans plus tard. Au même moment, les premières critiques sont émises contre la médicalisation de la maternité. Les féministes en tête, souvent historiennes ou sociologues, dénoncent la iatrogénicité induite par les techniques médicales ; ou encore la psychologie insiste particulièrement sur le manque d'humanité de la part du personnel à l'égard du nourrisson. Cette histoire plus ancienne ou contemporaine doit nous permettre de comprendre les enjeux sous-jacents à la prise en charge médicalisée de la grossesse et de l'accouchement d'aujourd'hui.


Une histoire de la maternité est-elle possible ?

La question est posée par les historiens. Moralistes, hommes d'Église, médecins, philosophes, à toutes les périodes de l'histoire (voir encadré ci-dessous), ont eu pour sujet la femme, précisément dans sa fonction de reproduction.

Du XVIe au XIXe siècle, l'histoire de la naissance connaît les mutations les plus importantes. Cette époque est particulièrement favorable au développement de la science médicale. Celle-ci connaît un temps de progression rapide, qui a un effet concret sur la baisse du taux de mortalité maternelle. L'État décide, au même moment, d'accentuer le rôle de la sage-femme, de mieux la former et de renforcer l'obligation de l'appel au médecin en cas de difficultés. L'intervention de l'homme médecin lors des accouchements est dès lors de plus en plus fréquente. Il pénètre progressivement le domicile, la chambre, autrefois réservés aux femmes du village et à la matrone. C'est ainsi qu'entre le xvie et le xviiie siècles, on assiste lentement au passage de la matrone/sage-femme à l'accoucheur. Notons que jusqu'à la fin du XIXe siècle, les régions rurales résistent au mouvement de médicalisation des couches. La matrone reste longtemps le personnage principal de la " mise au monde " dans les campagnes.

De plus en plus présente auprès des femmes, la médecine va dès lors chercher à étendre ses compétences à la prise en charge du nouveau-né. C'est la naissance de la puériculture, qui connaît sa consécration en 1942, avec la création de la Protection maternelle et infantile (PMI). Comme l'accouchement, qui devient de plus en plus le monopole de l'hôpital, le fait d'élever un enfant doit être soumis à des règles scientifiques. Dans le milieu médical se développe de plus en plus l'idée qu'une meilleure surveillance des femmes pendant leur grossesse et qu'une meilleure prise en charge des nourrissons par les mères sont nécessaires. Mais, pour cela, il faut que les mères et les futures mères prennent conscience que leur rôle " suppose désormais une conscience, une éducation, une culture d'origine savante " (1). La maternité ne peut plus être laissée au seul " instinct " de mère, il faut désormais apprendre scientifiquement à être une " bonne mère ".

La maternité, vue au fil des siècles

Même si l'époque antique se caractérise par l'absence du mot maternité, l'image de la mère, de l'enfantement domine. Le récit mythique abonde de représentations de la femme gestante, éducatrice, et témoigne ainsi de la place de la fonction maternelle dans la société gréco-romaine. Les médecins et les philosophes s'intéressent également beaucoup à la femme et à sa fonction de reproduction. Ils n'ont de cesse de démontrer sa faiblesse, son infériorité et la place mineure qu'elle occupe dans la conception.
Au Moyen Âge, l'Église s'empare totalement de la maternité, pour lui donner une dimension " sociale, spirituelle et non charnelle " (1), incarnée par Marie, qui a accouché sans la souillure du sang. Cette image biblique de la mère est loin de la réalité quotidienne des femmes. Les sources historiques montrent qu'il existe une grande diversité des conditions sociales de la fonction maternelle.

(1) Knibiehler Y. La révolution maternelle depuis 1945. Paris : Fayard, 1997 : p.12.


La fin de l'indépendance des sages-femmes

La baisse significative du nombre d'accouchements à domicile, la concurrence des médecins dans le domaine de la grossesse, l'augmentation du nombre de services d'obstétrique entraînent de fait une vraie crise de la profession de sage-femme amorcée au lendemain des années 1930. Le corps médical cherche alors de plus en plus à délimiter leurs compétences. La fin de l'accouchement à domicile a commencé. Avec la médicalisation, la profession de sage-femme subit une véritable institutionnalisation. L'indépendance qui a longtemps caractérisé le métier de sage-femme disparaît définitivement. Cette histoire dessine le lent mouvement de médicalisation de la maternité. Les passages de la matrone à la sage-femme puis de la sage-femme au médecin sont révélateurs d'un changement progressif dans la représentation de l'enfantement.

À partir de cette histoire, nous pouvons dès lors nous questionner sur notre contexte contemporain (2). Quel est le contexte périnatal aujourd'hui en France ? Quelle est la place de la sage-femme, son rôle a-t-il évolué ? Qu'offrent les différentes structures (publiques/privées) en matière de suivi de grossesse et de méthodes d'accouchement ? Les futurs parents ont-ils des possibilités de choix et de négociation ? L'enjeu principal ici est de comprendre comment - dans la rencontre entre les futurs parents et les professionnels de santé, entre profanes et experts - se construit conjointement une définition sociale de l'enfantement.


Particularisme français


Pour comprendre la situation française, il faut tout d'abord rappeler que notre médecine s'appuie sur une définition qui lui est spécifique, notamment parmi les pays européens (Europe du Nord), puisque la grossesse et l'accouchement ne peuvent être définis comme normaux qu'a posteriori. Le risque domine donc la prise en charge médicale et ce, d'autant plus aujourd'hui dans un fort contexte médico-légal. Notons que cette conception de la naissance ne fait pas l'unanimité parmi les professionnels de santé. Certaines sages-femmes notamment, qui ont construit " historiquement " leur métier sur la notion d'accompagnement, de respect de la physiologie, ont des difficultés à se reconnaître dans cette définition très médicalisée et semblent être particulièrement fragilisées par cette idéologie biomédicale.


L'hôpital, " passage obligé "

Le contexte français s'illustre également par l'imposition d'un lieu pour accoucher : une institution, l'hôpital. Ce " passage obligé " intervient donc directement sur l'expérience de la femme et vient la contraindre, en imposant, par exemple, des protocoles. Entrer dans l'institution hospitalière, c'est d'abord entrer en interaction avec un professionnel, c'est essayer de construire un lien avec lui. Le rapport de confiance - qui va se créer ou non - est déterminant pour l'expérience. Si le rapport au médecin constitue un des pivots essentiels de l'expérience, le rapport à la technique en est un autre. Les techniques sont très présentes dans le suivi de la grossesse et l'accouchement et fonctionnent chez les patientes comme le principal moyen de réassurance (3). Face à la technologie, les femmes sont partagées : d'un côté, elles souhaitent y avoir recours mais, de l'autre, elles ne supportent pas la iatrogénie qui lui est associée. Les techniques (péridurale, césarienne, pose de syntocinon, déclenchement artificiel, rupture artificielle de la poche des eaux, etc.) sont particulièrement présentes lors de l'accouchement, qui reste le temps fort de l'expérience. Chaque patiente semble entrer dans une phase fortement normée, le protocole d'accouchement laissant peu de place aux demandes et à l'initiative personnelle.


Accoucher autrement

Le mouvement de réflexion sur les risques induits par la technique, né on l'a vu au milieu du siècle dernier, est particulièrement présent aujourd'hui. La mise en cause des progrès médicaux et de leur iatrogénicité, la dénonciation des conséquences de la médicalisation sur l'accompagnement " humain " de la naissance s'inscrivent dans une critique plus générale de la société technologique occidentale (4). Plusieurs associations d'usagers sont nées à partir des années 2000 dans ce contexte. Leur conception de la naissance, qui repose sur le paradigme de la physiologie, semble incompatible avec le suivi
proposé par le système médical. Certains professionnels - plutôt des sages-femmes - et des couples choisissent alors de " fuir " l'institution et d'accoucher à domicile. Même si ces nouveaux acteurs de la périnatalité sont aujourd'hui minoritaires et peu entendus, leur rassemblement en associations de défense a néanmoins pour effet d'ouvrir un débat sur les conséquences de la médicalisation de la naissance et d'envisager des propositions alternatives, comme la création de Maisons de naissance (voir encadré page précédente). D'autres, soumis à l'impératif de sécurité mais conscients d'une trop grande médicalisation, proposent dans leurs services un accompagnement moins technicisé et permettent des modes d'accouchement plus naturels. Plusieurs innovations ont été mises en place dans certains hôpitaux français. On peut citer, par exemple, l'accouchement ambulatoire, qui permet à l'accouchée de repartir rapidement chez elle, où elle sera suivie par une sage-femme libérale. Certains expérimentent la péridurale ambulatoire, qui laisse la femme libre de se déplacer pendant toute la période de l'effacement du col. D'autres ont ouvert des salles de naissance, sur le modèle du célèbre docteur Odent, à Pithiviers. Il s'agit d'offrir à la femme un lieu d'accouchement qui ressemble le plus à son domicile, où elle peut décider d'accoucher suspendue, accroupie, soutenue par son mari.

Si aujourd'hui la participation des usagers dans le système de soins est un des objectifs majeurs de la politique de santé, les multiples associations gravitant autour de la naissance ont pourtant des difficultés à être reconnues comme partenaire légitime dans les décisions. Cependant l'arrivée, dans le champ de la santé, d'un citoyen de plus en plus éclairé en matière de connaissances scientifiques, de plus en plus critique sur la relation assymétrique médecin-patient, laisse augurer des changements profonds sur les conditions de la naissance en France.

Maisons de naissance : un accouchement difficile

 

Les Maisons de naissance - structure autonome dirigée par des sages-femmes - se sont d'abord développées aux États-Unis à la fin des années 1980 puis, une dizaine d'années plus tard, en Europe. On compte aujourd'hui trente-neuf Maisons de naissance en Allemagne, neuf en Suisse, trois en Autriche, deux en Angleterre et une en Italie. Une Maison de naissance se distingue tout d'abord par son lieu (peu de chambres), son personnel (les sages-femmes sont totalement autonomes et responsables de la maison), sa philosophie de la naissance, qui repose entièrement sur la physiologie. Les structures sont toutes rattachées au centre hospitalier le plus proche, avec lequel elles travaillent en étroite collaboration. En France, plusieurs initiatives ont vu le jour, sous l'impulsion de Bernard Kouchner, en 2001, ou encore du Plan périnatalité 2005-2007, qui devait permettre l'expérimentation de maisons de naissance1. Cependant, et c'est ce qui explique les difficultés actuelles, pour ouvrir ce nouveau type de structure, le gouvernement et le corps médical souhaitent que les maisons de naissance soient attenantes à des plateaux techniques, alors que les sages-femmes veulent des structures indépendantes. Au nom du principe de sécurité, les médecins français ne peuvent accepter que des accouchements se déroulent en dehors du milieu hospitalier. Cet argument cache plus largement la difficulté pour les praticiens d'abandonner la physiologie aux sages-femmes. Si ces maisons de naissance voyaient le jour, toutes les femmes qui connaissent une grossesse à bas risque pourraient y accoucher. Cette forte activité des sages-femmes leur permettrait d'acquérir une représentativité et un pouvoir qui pourraient venir ébranler la toute puissance médicale et la force du paradigme biomédical. Rappelons que l'histoire a montré qu'il a fallu du temps pour que les femmes acceptent de confier leur ventre au médecin à la place de la matrone. Il est alors difficile aujourd'hui pour eux d'envisager un partage des pouvoirs.

1. Un article du Monde, du 22 juillet 2007, nous apprenait que le projet d'expérimentations de Maisons de naissance est interrompu par l'actuel ministre de la Santé. Sandrine Blanchard, " Le projet des maisons de naissance est interrompu ", Le Monde, 22 juillet 2007.

Références bibliographiques

(1) Knibielher Y., Fouquet C. L'histoire des mères du Moyen Âge jusqu'à nos jours. Lausanne : Éd. Montalba ; 1980 : p. 285.

(2) Jacques B. Sociologie de l'accouchement. Paris : Le Monde-Puf, coll. Partage du savoir, 2007 : 224 p.

(3) Voir Jacques B. op.cit., chapitre 3.

(4) Beck U. La société du risque. Sur la voie d'une autre modernité. Paris : Aubier, 2001 : 251 p.

 
LA SANTÉ DE L'HOMME 391 | SEPTEMBRE-OCTOBRE 2007 | Pages 20 à 22
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