sommaire n° 375
 
dossier "améliorer la prévention des cancers "

Accompagner vers le dépistage les femmes en situation de précarité

 
 

Comment améliorer l'accès au dépistage du cancer du sein organisé en France pour les femmes âgées de 50 à 74 ans ? Selon une étude du ministère de la Santé, de l'Assurance maladie et de La Ligue, menée auprès de femmes en situation de précarité, l'accès au dépistage passe obligatoirement par une prise en charge globale - psychologique et pratique - des personnes n'ayant pas recours à la prévention et aux structures de soins.

     

Anne Le Cain
Chargée de mission Promotion de la santé,
Philippe Mourouga
Médecin, chef de service
Prévention-information,
La Ligue nationale contre le cancer, Paris.

 

Le dépistage organisé du cancer du sein s'adresse à toutes les femmes de 50 à 74 ans, quels que soient leur lieu de résidence et leurs ressources.

De nombreuses équipes ont cherché à mieux connaître le profil des femmes non participantes. Des actions ont été menées auprès des femmes se trouvant dans une situation d'isolement, culturel, géographique, social ou économique. Ces populations sont a priori connues pour bénéficier moins largement des actions de prévention proposées.

Ainsi, dans le cadre de la campagne de communication nationale 2003-2005, le ministère de la Santé, l'Assurance maladie et La Ligue contre le cancer ont demandé à une agence de communication et à un cabinet de consultants de :

  • mener une étude afin de mieux connaître cette population, qui représente 20 à 25 % de la population générale, selon un rapport du Haut Comité de la santé publique (rapport 1998 sur la progression de la précarité en France et ses effets sur la santé) ;
  • proposer un plan d'action afin de faciliter la participation de ces femmes au " rendez-vous santé + ", label qui réunit l'ensemble des actions de communication initiées dans le cadre de la campagne de communication.

L'état des lieux s'est appuyé sur une recherche documentaire et une analyse des bases de données, en France (Insee, Credes, etc.) et dans d'autres pays (Grande-Bretagne, Canada, pays nordiques, etc.). L'objectif était de connaître les acteurs qui ont étudié les problématiques des femmes non participantes et de l'accès des femmes isolées et en difficulté à la prévention et au système de santé, d'une part, et au dépistage du cancer du sein, d'autre part ; ces démarches de prévention et au travers de quels types d'actions.

Cet état des lieux documentaire a été complété par :

  • des interviews de représentants de l'État, de l'Assurance maladie, d'experts et de professionnels de santé intervenant au plan national et sur le terrain, ainsi que d'associations (ATD Quart Monde, Bus des femmes, OMI, Médecins du monde, etc.) et de collectivités ;
  • une analyse d'actions significatives menées sur le terrain, dans différentes régions ou départements, concernant les difficultés d'accès des femmes au dépistage du cancer du sein.


Une population mal connue

Il est important de souligner qu'il n'y a pas aujourd'hui de bases statistiques, de politique sociale ou de santé publique, ou de programmes nationaux ou régionaux dédiés aux femmes en " situation difficile " sur lesquels fonder une connaissance d'ensemble (un peu à l'image de l'enfance précaire jusque récemment), et une approche opérationnelle de la population. L'approche d'ensemble reste donc à construire.

Si le thème de la difficulté est de plus en plus central aujourd'hui, les analyses sont souvent peu différenciées par sexe, plutôt centrées sur la précarité, basées sur l'action et la constitution de données socio-économiques ou épidémiologiques, de manière non coordonnée.

Les données concernant les femmes portent le plus souvent sur les femmes jeunes, pour lesquelles les actions sanitaires et sociales sont nombreuses (sida, alcool, drogue, etc.), et peu sur les femmes de 50-74 ans, tranche d'âge du programme organisé de dépistage du cancer du sein.

De même, il n'y a pas, dans les parcours de la difficulté, de lieu unique de passage, à l'exemple du milieu scolaire pour les jeunes, permettant un suivi de cette population à un moment donné. Les marqueurs sont le plus souvent administratifs (la consommation des droits, le revenu, etc.), plus rarement sanitaires, du fait de l'absence de pathologies spécifiques à la difficulté.


Près d'un quart des femmes à l'écart des soins

Si on ne dispose pas de données consolidées, on bénéficie d'estimations et de données émanant de plusieurs sources : Insee, Assurance maladie sur la CMU, CMUc et les personnes au-dessus des seuils CMU, Cnaf sur le RMI, les minima sociaux.

Notre expérience nous conduit à dire que les femmes en situation difficile sont tout d'abord les femmes en situation de précarité.

Selon le Haut Comité de la santé publique (rapport cité plus haut), un quart de la population générale est en situation précaire et présente de ce fait des difficultés d'accès à la prévention et aux soins. C'est pour cette population que les Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (Praps) ont été créés par la loi relative à l'exclusion (juillet 1998).

Au nombre des femmes en situation précaires, on retrouve les femmes bénéficiaires de la CMUc (243 580 au 31/12/2002 recensées par la Cnamts). On peut en rapprocher les femmes en situation irrégulière bénéficiaires de l'AME (7 à 8 000 pour cette tranche d'âge (source Igas 2003).

La notion de précarité recouvre également la plus grande partie des femmes rurales isolées (dont l'effectif est inconnu) qui est également un public bénéficiaire de nombre d'actions conduites dans le cadre des Praps. Autre catégorie de femmes difficilement atteignable : les femmes souffrant d'un handicap, notamment sensoriel ou mental.

Enfin, on trouve, parmi cette population des " précaires ", des exclues ou des personnes en grande précarité qui, malgré leur état de pauvreté, ne bénéficient pas des possibilités d'aide correspondant à leur situation. L'effectif de cette catégorie est inconnu pour la tranche d'âge considérée. Le nombre total d'exclus (sexes et âges confondus) est de 400 000 et il s'agit d'un public plutôt jeune.


Perte d'identité et dévalorisation

Quels sont les traits communs à l'ensemble de ces femmes dans leur approche du dépistage ?

La dévalorisation de la personne est au cœur de la difficulté
Les études et les interviews montrent que, dans tous les cas, la perte de repères essentiels pour la personne est la caractéristique de la difficulté : perte de droits, perte du corps, perte de la notion du temps, etc.

Plus la précarité est forte :

  • plus le corps est rejeté, même si un rapport au corps reste réel ;
  • plus le rapport au temps est bousculé, marqué par la vie au jour le jour pour les " précaires ", surinvesti dans le passé pour les personnes âgées isolées avec une quasi-impossibilité à se projeter dans l'avenir ;
  • plus le rapport aux institutions sanitaires et sociales et aux professionnels de santé est difficile ;

produisant une situation de dévalorisation de la personne, voire une perte d'identité pour les situations de très grande précarité.

Dans ce contexte, par exemple, la responsabilisation dans le domaine de la santé doit faire partie de la quête d'autonomie, avec l'apprentissage des normes de comportement, des horaires.

La question de la santé existe mais elle est traitée de façon secondaire
Dans la difficulté, la question de la santé se pose rarement comme telle car elle n'est pas une priorité par rapport à d'autres questions plus vitales au quotidien : se nourrir, se loger, etc. Elle existe, mais elle est " noyée " par rapport aux enjeux plus globaux de la revalorisation économique et sociale de la personne… d'autant plus que la précarité ne se traduit pas par des pathologies spécifiques mais par des situations cliniques aggravées car le problème de santé est pris trop tard.

La question de la santé se pose aussi sous l'angle des enfants, et la protection maternelle infantile peut être un relais, mais cela concerne peu la tranche d'âge du dépistage organisé du cancer du sein.

Pour les catégories les plus précaires, la demande de santé n'apparaît plus car elle n'est plus un phénomène conscient. Elle n'existe que par défaut, quand le problème de santé ne peut plus être occulté. Le recours au soin s'impose alors dans l'urgence ; dans ce cas, la consommation de soins se fait souvent dans une logique de prise en charge psychologique renvoyant à un besoin d'écoute, d'attention de la personne et à des problèmes de troubles affectifs, de comportements addictifs : alcool, tabac, drogue, ou de surconsommation de médicaments.

La question de la santé est posée en termes économiques
Les femmes en " situation difficile " ont une sensibilité très forte au coût des démarches et de la santé. Le renoncement aux soins des personnes qui n'ont pas de couverture complémentaire ou le retard dans le soin, pour des raisons économiques, est une des causes essentielles de l'aggravation de certaines pathologies, prises en charge trop tard.

La sensibilité à l'aspect économique va au-delà de la seule gratuité (indispensable) pour se porter aussi dans le champ des ressources et de l'activité de la personne. Ainsi, la question de la prise en charge est-elle, souvent, posée sous l'angle du complément de ressources pendant l'immobilisation ou le traitement.

Une femme en " situation difficile " ne vient pas naturellement vers le système de soins, elle doit être mise en confiance et accompagnée
La mise en confiance est essentielle vis-à-vis de toute démarche organisée car la difficulté de s'intégrer dans un dispositif organisé, de suivre la logique de rendez-vous, de se repérer dans les procédures est un frein. Il y a une dépendance vis-à-vis de l'aide institutionnelle, et le recours aux structures publiques de soins qui marquent les personnes dans leur identité (logique de stigmatisation d'une médecine des pauvres confortant le sentiment d'appartenir aux catégories défavorisées).

Pour les personnes exclues (les plus dans la précarité), l'appropriation de la santé n'est pas envisageable sans accompagnement à la fois psychologique et pratique : prises de rendez-vous, pédagogie du système de soin. Les femmes en situation précaire sont sensibles à la question de la prise en charge, et inquiètes vis-à-vis de celle-ci (conséquences économiques, complications, méfiance vis-à-vis des institutions). Elles l'abordent sous l'angle sanitaire mais aussi socio-économique (dimension économique, accès matériel à la santé, modalités quand le traitement interrompt l'activité).

L'accès à l'information et son utilisation
Une femme en " situation difficile " est une femme en situation de non-accès au système sanitaire et social (offre de soins, droits sociaux), pour des raisons variées : obstacle de la langue, isolement, méconnaissance des droits, méfiance vis-à-vis des institutions, sous-information, difficulté à passer à l'acte.

L'information n'arrive qu'au cas par cas, par le bouche à oreille, donc déformée, amplifiée (cas des SDF). L'isolement est renforcé pour les populations rurales et les personnes âgées, par la raréfaction des réseaux relationnels (famille nucléaire, perte des relations amicales, professionnelles, etc.).

Mais ce n'est pas toujours une question de sous-information : c'est aussi un problème de capacité (économique, sociale, gestion de priorités de vie) à transformer une information en une démarche. D'où l'importance des relais, de l'État, des organismes de protection sociale, pour conseiller, orienter, rassurer les femmes. Des politiques sont mises en œuvre par les institutions pour informer de manière adaptée les " précaires " (à l'exemple du nouveau Plan précarité de l'Assurance Maladie et des actions de l'État).

La relation intermittente avec les médecins et les structures de soins
Les femmes en situation précaire ont plus un rapport à la médecine " institution " qu'un rapport au médecin, en l'absence fréquente de médecin de famille et de relation de confiance. Elles recourent au système sanitaire en urgence ou dans le cadre de consultations spécifiques, autour de bilans, à l'initiative d'institutions et des associations.

Les professionnels de santé sont une catégorie à sensibiliser et à mobiliser
car ces femmes, qui demandent un accompagnement spécifique, ont besoin tout particulièrement d'être mises en confiance.

Les centres d'examen de soin de la Sécurité sociale, qui assurent un suivi, et l'hôpital, comme lieu d'accueil et lieu d'urgence, réaffirmé depuis la loi sur l'exclusion et la mise en place des PASS, constituent l'exemple de points de contact particulièrement appropriés.

En conclusion, cette étude a donc permis d'identifier différentes populations de femmes :

  • les femmes en situation économiquement fragile, bénéficiant notamment de la CMU ou de la CMUc ;
  • les femmes souffrant de handicap auditif ou visuel ;
  • les femmes vivant en milieu rural et isolées principalement pour des raisons géographiques ;
  • les femmes étrangères ou isolées pour des raisons de langue ou de culture ;
  • les femmes en situation de grande précarité et totalement exclues du système. Ces femmes doivent faire l'objet d'une prise en charge qui dépasse largement le cadre du dépistage organisé car leur désaffiliation sociale, leur perte de repères identitaires et temporels les éloignent de tout intérêt pour le corps et la santé, et de toute prise en charge par le système de soins.

La question clairement posée par cette étude est donc bien celle de la pertinence de la communication envers ces publics en dehors d'un continuum d'actions visant à restaurer la confiance, à accompagner, à rassurer. Elle recommande une démarche d'ensemble visant à s'appuyer sur les relais qui pourront aider les femmes à s'inscrire dans une démarche de dépistage et dépasse donc largement le seul cadre de la communication.

Dans les actions vers les femmes en situation difficile d'accès au dépistage, on se situe bien souvent aux confins de la communication, de l'éducation pour la santé, de la promotion de la santé, et dans certains cas de la recherche/action.

 


 

 
LA SANTÉ DE L'HOMME 375 | JANVIER/FEVRIER 2005 | Pages 34 à 36
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