sommaire n° 397
 
dossier " comment réduire les inégalités sociales de santé"

" Cancer du sein : accompagner les femmes vers le dépistage "

 
  Le conseil général, l'Assurance Maladie, les professionnels de la santé et des représentants des usagers ont lancé, en 2000, un programme de dépistage organisé du cancer du sein dans le département de la Seine-Saint-Denis. Puis, en 2004, à Bondy, un partenariat avec des relais médicaux et sociaux de proximité a été mis en place dans le cadre d'un projet de promotion de la santé et deux visiteurs de santé publique ont été recrutés. Si le dépistage a effectivement progressé, une grande difficulté subsiste : 25 % des femmes restent à l'écart du dispositif en dépit des efforts mis en œuvre.
     

Youcef Mouhoub
Visiteur de santé publique,
comité départemental des cancers (CDC) Seine-Saint-Denis.

 

Comment, dans des quartiers défavorisés, amener des femmes vers le dépistage du cancer du sein ? En Seine-Saint-Denis, un programme d'éducation pour la santé de proximité est mis en œuvre à partir de la commune de Bondy. Dans ce département, la surmortalité liée au cancer du sein est de 6 % par rapport au niveau national. Les études montrent que la participation aux mammographies est basse dans les populations de femmes à revenu, niveau de scolarité et suivi médical faibles. D'où la volonté politique du département de créer avec ses partenaires, en 1999, une structure de gestion du dépistage des cancers, l'Ardepass, puis un groupement d'intérêt public, le comité départemental des cancers, soit quatre ans avant la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein en France. Objectif : proposer, tous les deux ans, un dépistage organisé du cancer du sein gratuit et de qualité aux femmes âgées de 50 à 74 ans. Et atteindre un taux de participation de 70 % afin de réduire la mortalité de manière significative.


Programme pilote à Bondy

Malgré la gratuité, une importante proportion de femmes ne participe pas au dépistage organisé. Une recherche-action a été menée à Bondy à partir de 2004 pour trouver une autre façon de contacter et sensibiliser ces femmes : formation de femmes-relais, des professionnels de santé et de l'action sociale, des associations de proximité et des habitants dans une logique de participation. Pour répondre à l'objectif d'adaptation de la communication vers le public, une vidéo a été créée, utilisant le mode de communication oral, dominant dans ces quartiers. Dans le cadre d'un projet financé par le programme régional de santé publique (PRSP), cette démarche participative est étendue, depuis 2007, à quatre autres communes du département (Le Blanc-Mesnil, Bobigny, La Courneuve et Stains).

Ce programme pilote de Bondy (phase 2004-2005, mais le suivi du projet se poursuit) a délivré nombre d'enseignements, parmi lesquels :

  • les relais ont une capacité d'action parfois limitée dans un contexte difficile et complexe (moyens, temps, sollicitations nombreuses, etc.) ;
  • en revanche, l'engagement de quelques habitantes a été fort, il s'est traduit par la création d'un collectif intitulé " Soleil Santé " qui existe toujours ; ces mêmes habitantes se sont impliquées dans une démarche communautaire en allant à la rencontre des femmes de leur quartier ou en apportant leur expérience à des professionnels ou à des habitantes impliquées dans d'autres communes qui veulent s'inscrire dans une démarche similaire ;
  • la formation-action mise en œuvre lors de ce projet auprès de tous les acteurs volontaires a permis un renforcement des compétences et de l'image de soi des habitantes, mais aussi des professionnels.


Des visiteurs de santé publique

Parallèlement à cette action menée à Bondy, deux visiteurs de santé publique ont été recrutés au niveau du département ; leur mission : rencontrer sur le terrain les professionnels médicaux et paramédicaux, ainsi que les structures sociales et associatives de proximité avec trois objectifs :

  • intégrer les femmes éloignées des pratiques de dépistage ;
  • inclure dans le dépistage organisé les femmes utilisant le dépistage individuel ;
  • fidéliser les femmes se trouvant déjà dans le dispositif.

Ils utilisent des outils ad hoc créés par la structure de gestion souvent en partenariat avec les acteurs locaux et les habitants : la vidéo, issue du projet de Bondy, destinée aux relais de proximité ainsi que des diaporamas très visuels afin de vulgariser l'information sur le cancer du sein et le dépistage organisé ; des outils d'aide à la prescription pour les médecins traitants ; un ouvrage de soutien méthodologique sur l'expérience de promotion de la santé à Bondy à destination des autres communes, etc.

Entre 2004 et 2007, les visiteurs de santé publique ont rencontré mille médecins et autres professionnels de la santé, mille cinq cents professionnels du champ bénévole et social (voir encadré p. 42) dont un tiers (hors médecins) ont participé à des ateliers de formation-action.


Bilan et évaluation

En 2000, quand la commune de Bondy a démarré le dépistage organisé, comme dans le reste du département, environ 57 % des femmes seulement bénéficiaient d'un dépistage mammographique adéquat. En 2001, après une première campagne, le dépistage organisé a inclus 25 % de femmes (dont 7 % qui venaient d'un dépistage individuel et 18 % sans dépistage adéquat, c'est-à-dire non dépistées ou avec des dépistages trop espacés dans le temps pour être efficaces). Il restait donc 25 % de femmes sans dépistage adéquat. Même si, au fil des campagnes suivantes, la structure de gestion a réussi à inclure 46 % des femmes concernées (en 2007) en gagnant du terrain sur le dépistage individuel, le pourcentage de femmes en dehors du dépistage, lui, stagne toujours autour de 24 %.

Une évaluation du programme a été réalisée, commune par commune, avant et après le passage des visiteurs de santé publique. Outre les résultats présentés ci-dessus, elle indique un bon niveau de " fidélisation ", le taux de renouvellement de la mammographie est en effet meilleur après l'action pour les femmes qui sont entrées dans le dépistage organisé. Globalement, l'objectif de départ - dépistage organisé de qualité pour 70 % des femmes - n'a pas été atteint même si le dépistage organisé a notablement progressé. La partie qualitative de l'évaluation montre une action plutôt positive des relais sociaux qui se déclarent satisfaits de la formation qu'ils ont reçue et une bonne mise en pratique (quantitative et qualitative) de ce savoir auprès de la population avec laquelle ils sont en contact.

En résumé, les résultats sont globalement positifs mais le dispositif n'a pas encore réussi à amener au dépistage ce quart des femmes qui en sont le plus éloignées. Outre le faible suivi médical et la vulnérabilité sociale et économique, nous avons identifié d'autres freins, liés à leurs peurs et appréhensions. L'un des moyens de surmonter ces peurs est de les informer des bénéfices liés au dépistage organisé, à commencer par le taux de guérisons plus élevé. C'est l'enjeu majeur de la suite du programme : consolider la progression globale et trouver des moyens pour atteindre ces femmes qui restent hors du dispositif. La réplication du projet de Bondy vers d'autres communes du département ainsi que le travail en profondeur et dans la durée mené par les visiteurs de santé publique auprès des relais de proximité pour un meilleur accompagnement vers le dépistage des populations les plus éloignées montre que la structure de gestion continue de miser sur une obligation de moyens plutôt que sur une culture du résultat.

Y. M.

Des visiteurs de santé publique qui sillonnent les quartiers


Deux visiteurs de santé publique ont été recrutés spécialement pour ce programme d'incitation au dépistage de cancer. L'un visite les professionnels : médecins généralistes, gynécologues qui peuvent être prescripteurs du dépistage organisé, médecine du travail, radiologues, pharmaciens ; l'objectif est notamment d'inciter ces professionnels à orienter les femmes vers le dépistage organisé plutôt qu'en individuel. L'autre visiteur va essentiellement voir les professionnels du social (services sociaux, maisons de quartier) les femmes-relais, les associations communautaires, d'alphabétisation, etc. Il entre aussi en contact avec les femmes concernées par le dépistage (de 50 à 74 ans) pour qu'elles deviennent à leur tour relais de l'information sur le dépistage organisé. Il travaille également avec les femmes plus jeunes qui peuvent être des relais de second niveau, par exemple, les filles par rapport aux mères. Nombre de femmes concernées sont analphabètes et ne comprennent donc pas la lettre d'invitation à faire la mammographie, dans ce cas c'est donc très souvent la fille - ou le fils - qui lit le courrier pour sa mère. À Aubervilliers, l'une des communes où ce programme d'incitation au dépistage a été étendu, on met en avant une autre difficulté : les hommes, qui peuvent être un frein à la réalisation de la mammographie dans le cadre du dépistage organisé car, si la femme ne sait pas lire, " ils prennent souvent le courrier et le mettent à la poubelle ; ou les garçons le lisent et n'osent pas en parler ". Une action d'information destinée aux hommes a donc été mise en place à Aubervilliers ; une démarche difficile et de longue haleine : à Perpignan (cf. article p. 36), quatre années ont été nécessaires pour impliquer les hommes dans le programme de prévention.

 

 
LA SANTÉ DE L'HOMME 397 | SEPTEMBRE-OCTOBRE 2008 | Pages 41-42
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