sommaire n° 386
 
rubrique "Qualité de vie"

Lyon expérimente la prise en charge des enfants en surpoids

 
  Depuis 2003, plusieurs régions françaises ont mis en place des réseaux de prise en charge et de prévention de l'obésité infantile. Ces structures réunissent tous les professionnels impliqués dans l'accompagnement : médecins généralistes, pédiatres, nutritionnistes, diététiciens, psychologues et kinésithérapeutes mais aussi les équipes du CHU, les équipes de PMI et de santé scolaire. La prise en charge médicale est combinée avec un accompagnement global (activité physique, nutrition, accompagnement psychologique). Gros plan sur le réseau du Grand Lyon.
     

Dr Sophie Treppoz
Co-coordinatrice du Réseau de prévention
et de prise en charge de l'obésité en pédiatrie (RéPOP) sur le Grand Lyon.

 

En 2003, à l'initiative du Programme national nutrition santé (PNNS), trois villes - régions " pilotes " ont été choisies par un groupe de travail pour expérimenter un nouveau type de prise en charge de l'obésité sous forme de " réseau ville hôpital " : Ile-de-France, Midi-Pyrénées et l'agglomération lyonnaise. Ce choix s'est fait car dans ces villes existaient déjà des actions concrètes de prise en charge d'enfants obèses. Sur la région lyonnaise, les financeurs ont décidé que, pour les trois premières années, l'aire géographique concernée serait limitée à Lyon et aux cinquante-quatre communes avoisinantes (Grand Lyon).

Le Réseau de prévention et de prise en charge de l'obésité pédiatrique (RéPOP) sur le Grand Lyon propose aux familles d'être aidées par des professionnels de santé libéraux (médecins généralistes, pédiatres, endocrinologues, diététiciennes, psychologues, kinésithérapeutes). En agissant sur la prévention, le dépistage et l'optimisation de la prise en charge, l'ambition est d'enrayer la progression de l'obésité chez les enfants et les adolescents.

Ce réseau poursuit les objectifs suivants :

  • renforcer en médecine ambulatoire (généraliste, pédiatre, etc.) le dépistage précoce de l'obésité ;
  • développer la prise en charge en réseau : mettre en commun des pratiques et des outils, développer l'information et la formation sur l'obésité, favoriser l'implication de tous les professionnels et instances institutionnelles potentiellement impliquées (PMI, santé scolaire, etc.). Proposer plusieurs modalités de prise en charge en fonction du degré d'obésité de l'enfant afin de répondre aux différents besoins des patients et élargir les voies d'accompagnement possibles pour les professionnels de santé ;
  • évaluer la qualité et l'efficacité de la prise en charge ainsi que des résultats obtenus.

Le RéPOP Grand Lyon espère ainsi : augmenter le nombre d'enfants dépistés et pris en charge précocement, harmoniser le langage et les pratiques entre les différents professionnels de santé (formations et référentiels) mobilisés autour de l'obésité infantile, proposer aux familles différentes modalités de prise en charge pour mieux s'adapter au contexte socio-économique, à l'âge de l'enfant et à son degré d'obésité. Et, enfin, faciliter l'action des différents professionnels de santé en mettant à leur disposition des outils qui les aideront dans leur pratique et en leur offrant la compétence d'une structure de coordination expérimentée en matière d'obésité infantile.


Dépistage

Le réseau s'adresse aux enfants et aux adolescents (de 2 à 16 ans) présentant une prise de poids excessive, une obésité de degré 1 ou une obésité de degré 2. Sur les 265 943 enfants de 0 à 18 ans résidant dans le Grand Lyon, 15 %, soit 39 890 enfants, présentent un excès pondéral, dont environ 75 % une obésité de degré 1 (surpoids) et 25 % une obésité de degré 2 (BEH, données de la Drees, juillet 2003).

Comment travaille ce réseau ? Les enfants qui présentent un problème de poids peuvent être dépistés par la PMI, par la santé scolaire (à l'occasion de différents bilans de santé) ou directement par le médecin traitant en ville ou parfois à l'hôpital lors de consultations pour d'autres pathologies (mise en place d'un dépistage systématique pour toutes les consultations à l'hôpital Debrousse). Dans le cas de la PMI, de la santé scolaire, et du dépistage à l'hôpital une " lettre d'alerte " est adressée au médecin traitant afin de lui signaler que la famille a été informée de l'existence d'un excès pondéral chez l'enfant. Le médecin traitant recevra alors l'enfant en consultation - à condition que la famille effectue la démarche conseillée - et pourra suggérer un suivi spécifique si celui-ci n'a pas déjà été entamé. Il propose également à l'enfant et ses parents d'adhérer au réseau s'il en est lui-même acteur.


Prise en charge adaptée

Plusieurs modalités de prise en charge sont alors proposées en fonction du degré d'obésité et des souhaits de l'enfant et de la famille :

  • si le médecin constate une prise de poids excessive confirmée sur les douze derniers mois, il peut d'emblée inclure le patient dans le réseau, il donne des conseils simples (alimentation et promotion de l'activité physique) et il revoit le patient six et douze mois après pour vérifier l'évolution de son indice de masse corporelle (IMC) ;
  • si le patient présente une obésité de type 1 ou 2, lui sont proposées trois prises en charge possibles avec un suivi sur deux à trois ans.

o Une prise en charge individuelle

Celle-ci s'adresse à tous les patients quel que soit leur âge et est pilotée par le médecin devenu acteur du RéPOP après la formation initiale. Le médecin reçoit l'enfant une fois par mois la première année puis une fois tous les deux mois la seconde année. Ce suivi est également relayé par une des diététiciennes et une psychologue de la structure de coordination qui effectuent pendant un an un accompagnement téléphonique mensuel, lequel permet de reformuler, motiver et dynamiser la prise en charge du patient sur les items de l'équilibre alimentaire et de l'activité physique.

En cas de besoin, le patient peut être adressé à d'autres professionnels libéraux, pour compléter sa prise en charge : diététicienne (quatre consultations gratuites pour la famille, payées aux professionnels par le RéPOP), psychologue (cinq consultations gratuites), kinésithérapeute (actes pris en charge par l'Assurance Maladie).

o Une prise en charge collective

Celle-ci s'adresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivi régulier pendant une année, puis une année de suivi complémentaire par le médecin du RéPOP. Deux modalités sont prévues :

  • le programme Roller Kid : si l'enfant accepte la pratique du roller, il participe gratuitement à deux séances hebdomadaires de une heure de roller, assiste à trois ateliers annuels animés par une diététicienne et deux " rencontres annuelles parents/enfants/animateurs/ coordonnateurs ". L'enfant est vu tous les deux mois par le médecin qui l'a inclus dans le réseau pour évaluer son IMC et les changements dans son mode de vie. Ce programme donne ainsi à l'enfant l'occasion d'apprendre ou réapprendre à bouger, sans être confronté aux regards souvent moqueurs de ses pairs plus minces, donc souvent plus alertes…

  • le programme Équilibre : cette offre multidisciplinaire de prise en charge est dispensée à la Maisonnée (Francheville). Les enfants de 8 à 16 ans participent à seize demi-journées d'hôpital de jour, de 12 h à 19 h, en semaine par groupes de six du même âge. Les séances sont encadrées par une éducatrice et une diététicienne, et une kinésithérapeute intervient pendant une heure à chaque séance. En début, milieu et fin de programme (neuf mois puis deux séances d'évaluation à distance aux 15e et 21e mois), l'enfant et ses parents sont reçus par chaque intervenant de l'équipe (médecin, psychologue, diététicienne, kinésithérapeute, éducatrice) pour fixer initialement les objectifs et moyens du programme et faire un point intermédiaire et final de la situation.

Pour les patients ayant une obésité avec suspicion de complications ou de pathologies sous-jacentes, le réseau recommande de solliciter un avis complémentaire spécialisé auprès du CHU pour un bilan. À cette occasion, une évaluation des capacités de l'enfant à l'effort peut être réalisée par un médecin du sport qui - selon les résultats - adresse éventuellement l'enfant à un kinésithérapeute libéral pour un programme de réhabilitation à l'effort et rééducation afin de compléter la prise en charge.

Toutes les données concernant la vie de l'enfant, l'évolution de sa corpulence, les changements de son mode de vie, les interventions des différents acteurs, sont colligées dans un dossier sécurisé sur Internet : la plate-forme PEPS. Les professionnels intervenants y accèdent en mode protégé et saisissent les données ; grâce à un système de partage des fiches du patient, tous les acteurs concernés par ce suivi reçoivent un mail d'information sur les dernières données saisies. La courbe de corpulence est actualisée automatiquement, permettant ainsi à chaque acteur de juger de l'effet du suivi sur l'IMC. À souligner : ce réseau ne peut fonctionner que parce que les professionnels impliqués sont indemnisés. Le RéPOP Grand Lyon a en effet obtenu des financeurs des prestations dérogatoires pour tous les professionnels1.


Plus d'un enfant sur deux a perdu du poids

La première évaluation du réseau a eu lieu en juin 2006 : trois cent quatre-vingt-six enfants étaient alors inclus lors du relevé des informations. L'évaluation s'est basée sur les données concernant les 71 % des enfants inclus qui ont un dossier informatisé en réseau. Au total mille quatre-vingt-huit consultations médicales et paramédicales d'inclusion et de suivi ont été effectuées depuis début 2005. 25 % des patients ont été inclus par un médecin spécialiste pédiatre ou endocrinologue et 75 % par un médecin généraliste. Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonné, en majorité des enfants ayant une obésité de degré 2. Dans deux tiers des cas, ce sont des filles, l'âge moyen étant de 9 ans et demi. 40 % des enfants ont plus de douze mois d'ancienneté dans le réseau. Le motif de consultation le plus fréquent (62 %) est la gêne de l'enfant face à son aspect physique. 64 % des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entre l'inclusion et leur dernier suivi. En novembre 2006 : quatre cent quarante-cinq enfants ont été inclus dans le RéPOP.

Et la mobilisation des professionnels ? Celle des psychologues et diététiciennes ne pose pas trop de problème car, leurs actes n'étant pas remboursés par l'Assurance Maladie, ils trouvent par le biais du RéPOP un réel intérêt de collaboration interdisciplinaire. La mobilisation des médecins libéraux n'est pas facile : en effet de nombreux médecins sont débordés et sollicités par de nombreux réseaux dont la lourdeur administrative est souvent un frein à leur participation active, même si une valorisation des actes est prévue.

Néanmoins, la prévalence de l'obésité de l'enfant est telle que nombreux sont ceux qui sont de plus en plus confrontés à cette pathologie et soucieux d'améliorer leurs connaissances et conscients de ce que le RéPOP peut leur apporter dans leur quotidien (outils pratiques, carnet d'adresses, conseils divers, mise à jour des connaissances, etc.). Seulement 57 % des professionnels adhérents utilisent le dossier de suivi partagé informatique. Mais l'avis des évaluateurs est rassurant car " les chiffres restent encourageants après moins d'un an de recul dans l'utilisation du DSP. Dans les faits, peu de réseaux fonctionnent réellement avec un dossier patient partagé ".


Surmonter la représentation sociale péjorative

Malgré la médiatisation de la problématique de l'obésité de l'enfant, la mobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoup de diplomatie et d'empathie. En effet, la représentation sociale de l'obésité est tellement péjorative qu'aucun parent ne souhaite voir ce qualificatif attribué à son enfant. De plus, la dimension alimentaire et la connotation affective qui s'y rapportent rendent toute intervention très délicate, car c'est remettre en question le rôle même des mères dans leur fonction " nourricière " et le contexte éducatif familial. Savoir accompagner ces familles, c'est d'abord ne pas juger et ne pas moraliser, c'est suggérer une démarche et proposer un soutien régulier d'écoute inscrit dans la durée.

L'une des forces de ce réseau est d'avoir créé son propre module de formation - d'une durée d'un jour et demi - pour les professionnels : médecins (libéraux ou institutionnels), diététiciennes, psychologues et kinésithérapeutes ; cela permet d'harmoniser les discours en direction des familles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour d'un même patient. La première partie est consacrée à la mise à jour des définitions, des outils de repérage de l'excès de poids, des causes, des complications, cela à partir de deux cas cliniques illustrés. La seconde demi journée est l'abord du patient sous l'angle psychologique et diététique. La troisième demi-journée concerne les outils du réseau. Des formations ont été proposées à l'ensemble des équipes de PMI et de santé scolaire afin d'harmoniser les discours et les pratiques mais aussi pour faciliter la mise en place d'une réelle collaboration partenariale autour de l'enfant et de sa famille.


Cent trente et un professionnels formés

À ce jour, nous avons formé cent trente et un professionnels de santé. En novembre 2006, trois kinésithérapeutes, huit diététiciennes, huit psychologues, soixante-sept médecins (quarante-huit généralistes et seize pédiatres, trois endocrinologues) sont acteurs du RéPOP GL. Ce module de formation évolue, au fil du temps, en fonction de l'expérience de chacun, de l'avancée des connaissances des professionnels à former et des critiques que nous recueillons auprès des participants, à la fin de chaque module.

Cinq réseaux expérimentaux fonctionnent en France (voir article suivant), d'autres sont en train de se créer, auxquels nous proposons les dossiers constitués, les outils élaborés et des conseils divers. De la même façon, nous avions sollicité, lors de notre phase de construction, les RéPOP Ile-de-France et Midi-Pyrénées qui avaient un an d'avance sur nous et qui ont amicalement accepté de nous faire part de leur expérience. La coordination nationale des RéPOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiser les outils au sein des différents RéPOP et faciliter ainsi les démarches des autres réseaux qui vont se constituer.

Pour en savoir plus :
RéPOP Grand Lyon
Tél. : 04 72 56 09 55
repop.gl@wanadoo.fr
www.repopgl.org

Note

1. Les formations sont gratuites et les participants reçoivent une indemnisation correspondant à la perte de revenus liée à la fermeture de leurs cabinets (450 euros pour un jour et demi). Les acteurs du RéPOP perçoivent annuellement un forfait de tenue de dossier informatisé versé au prorata des consultations effectuées. (120 euros la première année, 60 euros en année 2 et 30 euros en année 3). Les consultations d'inclusion effectuées par le médecins sont revalorisées car plus longues (de 40 à 60 euros l'inclusion d'un enfant selon le degré d'excès pondéral). Des dédommagements sont accordés aux psychologues et diététiciennes pour respectivement cinq et quatre consultations, ce qui rend ces actes gratuits pour les familles.

 
LA SANTÉ DE L'HOMME 386 | NOVEMBRE/DECEMBRE 2006 | Pages10 à 12
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