sommaire n° 370
 
rubrique "éducation du patient"
Migrants africains :
du dépistage du sida à la prévention
 
  Quelle perception les ressortissants africains résidant en France ont-ils du sida, comment se protègent-ils ? Un médecin a effectué une enquête dans un centre de soins de Médecins du monde, à Lyon. Il en ressort qu'un accompagnement adapté, incluant une incitation au dépistage, contribuerait à une meilleure prévention auprès de ce public.
     
Jean Faya
Médecin, président
d'Épi-Ethno Santé,
Institut de recherche-action en santé publique, Lyon.

 

 

L'épidémie du sida reste une priorité de santé publique dans notre pays malgré les avancées majeures des thérapies antivirales. En effet, d'un point de vue épidémiologique, la baisse globale de l'incidence de la maladie observée en France depuis 1995 est moindre chez les personnes étrangères. On observe une augmentation des nouveaux cas déclarés, depuis 1999, avec une proportion d'étrangers passant de 14 % en 1995 à 27 % en 2000. Et cette hausse est particulièrement élevée (+ 46 % entre 1998 et 2000) [1, 2] pour les personnes originaires d'Afrique subsaharienne. Ces dernières représentent ainsi 17 % des cas au premier semestre 2001, contre 10 % en 1998 et 5 % jusqu'en 1995.

Parallèlement, l'accès aux soins semble plus tardif dans cette population [3], du fait notamment d'obstacles culturels. Laurence Kotobi, anthropologue, explique : " Face aux difficultés qu'ils rencontrent dans la prise en charge des migrants, les professionnels médico-sociaux produisent souvent un discours culturaliste et largement ethnocentrique, généralisant des cas particuliers en se fondant sur leur seule expérience avec à la clef une catégorisation de patients qui n'est pas sans incidence sur les soins. Ces représentations de la "différence", très connotées affectivement, font que ni le fonctionnement du système médical ou hospitalier, ni les intervenants eux-mêmes ne sont remis en question. " [4]


Une enquête pour comprendre l'accès tardif aux soins

Le corps médical est donc mis devant ses devoirs de déontologie et d'assistance vis-à-vis de ce groupe à risque. Un effort particulier doit être fait pour informer cette population sur la maladie, lui proposer systématiquement un dépistage. Or, il semble exister dans la pratique de nombreux obstacles à cette démarche. Nous avons en effet étudié les dossiers de la population cible (migrants d'Afrique subsaharienne primoconsultants de plus de 18 ans), sur le premier semestre de l'année 2003, au centre de soins de Médecins du monde à Lyon, soit 165 dossiers. Résultat : le sida est abordé dans seulement 15 % des consultations. Et, quand il est abordé, la moitié des patients sont effectivement orientés vers un dépistage au Centre d'information et de dépistage anonyme et gratuit (Cidag) le plus proche.

Or, les enquêtes menées par les chercheurs en sciences humaines indiquent qu'une fois l'infection diagnostiquée au stade de sida, la prise en charge des patients étrangers et leur observance au traitement sont comparables à celles des Français [1, 5, 6].

Pour aller plus loin, nous avons réalisé une enquête au centre d'accueil de soins et d'orientation (Caso) de l'association Médecins du monde à Lyon. La population cible est composée d'individus migrants originaires d'Afrique subsaharienne, hommes et femmes d'âge supérieur à 18 ans, arrivés en France depuis moins d'un an et consultant pour la première fois au centre de soins pendant les mois de mars et avril 2003, quel que soit le statut socioculturel et administratif.

Les données pertinentes étudiées sont la connaissance sur le sida ainsi que les représentations de la maladie. Elles sont recueillies à l'aide d'entretiens semi-directifs auprès d'un échantillon de treize individus.

Issus de milieux socioculturels élevés

Nous avons ainsi rencontré six femmes et sept hommes. Tous sont francophones. Ont participé cinq personnes de la République démocratique du Congo (RDC), deux Togolais, un Angolais, une personne de Guinée, un Mauritanien, une personne du Niger, un Sénégalais, un Tchadien.
Les professions rencontrées sont les suivantes : une vendeuse de fruits, un instituteur, un enseignant, un professeur à l'université, un lycéen, un étudiant en travaux publics, un étudiant en droit, un directeur d'une société de maintenance, deux commerçants, deux femmes au foyer, une secrétaire du ministère de l'Économie. On est donc en présence d'individus de milieux socioculturels élevés. La demande d'asile est le motif d'immigration pour onze de ces personnes.

Lorsque l'on aborde le thème du sida, tous disent connaître la maladie, ou en ont en tout cas entendu parler. Trois d'entre eux se montreront un peu plus sceptiques quant à la réalité de l'infection, plus loin dans l'entretien.
Quatre personnes évoquent d'abord une maladie qui tue. Deux autres évoquent en premier une maladie qui fait peur. Deux individus mettent en évidence la grande ampleur de l'épidémie, et le fait qu'elle touche surtout l'Afrique " c'est grave en Afrique surtout. C'est l'épidémie du siècle. " La transmission sexuelle est citée d'emblée par cinq individus, dès l'évocation de la maladie.

Pour onze personnes, le sujet du sida est fréquemment abordé en Afrique, par les médias, les associations, les structures d'État, dans les lieux de culte (églises, mosquées). Trois d'entre elles rapportent que les communautés éloignées des villes sont particulièrement ciblées par les campagnes d'information. En revanche, pour la personne originaire de Mauritanie, les Mauritaniens ne parlent pas du sida. Il y a, selon elle, essentiellement des réunions d'information sur le paludisme, le choléra, les vaccinations des enfants.

Une femme de 34 ans, originaire de Guinée témoigne de la gêne de certains à aborder le sujet : " On en parle à la radio, à la télé, dans les mosquées, églises, lieux publics. On en parle au chef de quartier. Mais on est pudique. Ça fait rire les gens... "


Mieux informer

Qu'est-ce que le sida ou VIH ? Cette question semble embarrasser la plupart. Quatre d'entre eux citeront spontanément le terme de " IST ". Quatre autres parleront de " virus ". Quand nous relançons la discussion en citant le mot " virus ", douze personnes le reconnaissent comme support de la maladie sauf une, qui ne sait pas.

Un homme togolais est sceptique : " C'est une maladie. Tantôt on se demande si ce n'est pas une malédiction. On se demande si ce n'est pas un montage. Des fois, on se demande si ça existe réellement. On se pose plusieurs questions là-dessus... " Les étiologies reliées à la magie ou à la sorcellerie ne sont pas rapportées, comme on pourrait le supposer compte tenu de l'appartenance du patient à son monde culturel traditionnel.

Le groupe a une bonne connaissance du mode de transmission de la maladie. La voie sexuelle est citée par onze d'entre eux. La contamination par le sang est rapportée dans six entretiens. Sont alors évoqués par ordre de fréquence : les injections (six répondants), la réutilisation de matériel à usage unique (deux), les rasoirs (deux), les transfusions (deux), les dents (un), les " coupures " (un), les scarifications (un). Sont encore cités l'allaitement (un) et la voie materno-fœtale (un). Une personne pense que le sida peut se transmettre par la salive. Deux personnes ne savent pas comment se transmet le VIH.


" Pourquoi la famille nous abandonne ? "

Une femme togolaise de 29 ans explique que, selon elle, la difficulté à accepter les malades du sida dans son pays tient en partie au fait que les gens n'ont pas toujours une idée très claire du mode de transmission : " J'ai l'impression que les gens cachent beaucoup. Parce que dans mon entourage je n'en entends pas vraiment parler... Pourquoi ils cachent ? Peut-être ça dépend aussi des familles. Des fois, quand on est malade, on a le corps chaud, on vomit, c'est une gastro, on pense, comme le sida, et il y a abandon de la famille. Donc je crois que c'est pour cela que les gens cachent... Et pourquoi la famille abandonne ? On n'a pas vraiment compris comment on peut être contaminé, donc, quand on est malade, on ne sait pas vraiment de quoi on souffre. Et on a peur de l'attraper. "

Les préservatifs sont cités dans dix entretiens sous différents vocables : la prudence (quatre), le préservatif (trois), la capote (deux) ou encore le condom (un). Viennent ensuite l'abstinence (sept), puis la fidélité (cinq). Est cité, enfin, le fait d'éviter les objets souillés par le sang (trois).

Un homme de 24 ans de la République démocratique du Congo explique :
" Je sais que tous ceux qui aiment beaucoup faire l'amour, parce que c'est une maladie qui vient du sida, ils doivent tout simplement se protéger par la prudence (le préservatif) ou l'abstinence. C'est ce qu'ils doivent normalement faire. "

Choix difficile pour ceux qui " aiment beaucoup faire l'amour " : la prudence ou l'abstinence.

Le participant tchadien précise en effet : " Les préservatifs... vu les conditions de conservation des préservatifs en Afrique même, je ne crois pas que cela soit très efficace. Les gens les sèchent au soleil et vendent ça n'importe comment. Ce n'est pas dans les pharmacies (...). Ça ne sert à rien puisque ça peut exploser en cas de rapport. La plupart du temps, ça explose. "


Mourir dans l'ignorance plutôt que savoir

Donc le choix est effectivement difficile pour l'Africain (dans son pays d'origine). L'abstinence, au-delà de l'Afrique, semble une solution bien austère et donc peu réaliste comme moyen de prévention. La prudence, en tout cas sur ce continent, semble une préconisation là encore délicate vu qu'en pratique la distribution de préservatifs est encore peu répandue. Le côté irréalisable de ces préconisations ne peut qu'aggraver la peur et l'angoisse face à cette maladie contre laquelle " on ne peut rien faire ".

Les connaissances des personnes par rapport à la thérapeutique sont beaucoup moins assurées : pour cinq participants, il n'existe pas de traitement contre le sida. Pour cinq autres, il est impossible de dire s'il existe ou non des moyens thérapeutiques. Deux individus connaissent l'existence de " médicaments pour ralentir la mort ", et une peut citer l'existence de la trithérapie. Une personne pense que la vaccination contre le sida existe.

Un seul participant évoque prudemment le rôle des guérisseurs traditionnels : " Se soigner ? Où ? Chez nous en Afrique, il y a beaucoup de guérisseurs qui font beaucoup de choses. Ces guérisseurs disent qu'ils guérissent... C'est peu palpable... Moi personnellement je ne connais pas... "

Une femme de la République démocratique du Congo rapporte la notion d'isolement pour les malades : " Je peux voir là-bas dans mon pays, il y avait un centre où les gens qui sont atteints du sida partent là-bas, restent là-bas et passent tout le temps de leur vie là-bas. Ils sont gardés là-bas. " Se pose alors le pourquoi du dépistage, comme l'explique cet homme de 31 ans du Tchad : " On en parle au Tchad du sida mais les gens ne vont pas faire le test. Parce qu'ils préfèrent mourir dans l'ignorance que de savoir. Et il y a rien après, il n'y a pas de traitement. Donc on ne peut pas encourager les gens à faire des tests de dépistage. Ce n'est pas possible. "

Huit personnes connaissent l'existence du test de dépistage sanguin. Toutes accepteraient de le réaliser si on le leur proposait sauf une jeune femme n'ayant jamais eu de rapports sexuels. Cinq individus ont déjà effectué un dépistage (deux dans leur pays d'origine, trois en France). Le test n'a jamais été proposé à six d'entre elles.


Inciter au dépistage

La connaissance et les représentations de la maladie n'ont donc que peu de spécificité culturelle. Elles sont d'abord le reflet de la réalité africaine par rapport au VIH. En effet, le peu de notions qu'ont les participants par rapport au traitement du sida s'explique sûrement par le fait qu'il n'y a effectivement pas d'antiviraux disponibles en Afrique. Les hypothèses de recherche sont ainsi vérifiées. Le discours anthropologique sur le culturalisme semble particulièrement éclairant : il met en avant le fait que le soignant peut avoir tendance à oublier les contraintes quotidiennes de l'existence des gens, en se focalisant sur la seule explication de la différence culturelle. L'analyse amène donc cette notion décisive pour répondre à la question de départ : dans l'esprit du migrant africain, il n'y a pas de traitement contre le VIH. Donc le soignant comprend que le migrant a, à partir de là, peu de raisons d'aller vers le dépistage, ou en tout cas de le solliciter auprès des médecins qu'il rencontre.

Les perspectives pratiques de notre enquête vont donc permettre de proposer un dépistage du VIH de façon plus pertinente. Pour que le patient adhère effectivement à la démarche (de la proposition de dépistage au prélèvement sanguin), il faut prendre le temps de lui expliquer que le traitement existe, ainsi que ses objectifs, ses mécanismes et ses indications. Il faut encore faire comprendre à la personne que, si elle devait en avoir besoin un jour, il lui est accessible tout comme la prise en charge thérapeutique globale.

Il faut pour cela former les professionnels de santé (dont les travailleurs sociaux) et les personnels administratifs en matière de droit des étrangers, pour lutter contre la discrimination et l'incohérence des discours dans l'accès aux droits et aux soins [3].

Nous rappelons que, selon la loi, la complémentaire Couverture maladie universelle (CMU) et l'Aide médicale d'État (AME) doivent être délivrées en admission sous réserve des nouveaux délais légaux (trois mois de présence sur le territoire) pour les personnes " dont la situation l'exige ", en particulier devant la nécessité de soins médicaux ou d'examens complémentaires, comme le dépistage du sida. L'utilisation systématique de cette disposition légale permet ainsi à tout médecin de délivrer les soins nécessaires sans délai et d'effectuer le cas échéant une sérologie VIH, sans restriction, et dans un recours à un dispositif de soins gratuits. Toute personne démunie et résidant en France a droit aujourd'hui à une protection maladie intégrale avec dispense d'avance des frais. Tout étranger résidant en France dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont " l'interruption aurait des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il ne puisse effectivement bénéficier d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire " a droit aujourd'hui à une carte de séjour temporaire (CST). Ce droit concerne donc les personnes séropositives résidant en France sans papiers, ressortissantes des pays où la prise en charge médicale est inaccessible [1]. Toute remise en cause de ce droit fondamental à être soigné, en remettant en question le principe d'assistance contenu dans l'AME, présente un risque important : mettre en danger la cohérence actuelle de notre politique de santé publique face à l'épidémie de sida.

Mettre en place une relation d'aide au cours d'un dépistage, prendre en charge une personne étrangère vivant avec le VIH, c'est se donner les moyens d'appréhender les circonstances, les motivations, les opportunités (réseaux familiaux, associations de soutien) et les difficultés (analphabétisme, situation administrative) liées à sa migration. C'est à ce prix seulement qu'un partenariat thérapeutique peut vraiment se constituer entre " soignant et soigné " [3, 7, 8]. C'est là tout l'enjeu du débat politique actuel.

Références bibliographiques

(1) Fassin D., Ricard E. Les immigrés et le sida : une question mal posée. In : Sida et vie psychique : approche clinique et prise en charge. Paris : La Découverte, 1996 : 81-90.

(2) InVS (Institut de veille sanitaire). Surveillance du sida en France : situation au 30 septembre 2001. BEH 2001 ; 47 : 207-213.

(3) Delfraissy J.-F. Prise en charge des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d'experts. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées. Paris : Flammarion, Médecine-Sciences, 2002 : 384 p.

(4) Kotobi L. Le malade dans sa différence : les professionnels et les patients migrants africains à l'hôpital. Hommes et migrations. Juin 2000, 1225 : 62-72.

(5) Savignoni A., Lot F., Pillonel J., et al. InVS. Unité maladies infectieuses, Saint-Maurice. Situation du sida dans la population étrangère domiciliée en France depuis le début de l'épidémie jusqu'en juin 1998. BEH 1999 ; 99 : 113-4.

(6) Fassin D. Une double peine : la condition des immigrés malades du sida. L'Homme, Revue française d'anthropologie 2001 : 160 ; 137-62.

(7) Fanget D., Brunet C., Hour-Knipe M. Médiateurs et relais : de la prévention à la prise en charge. Journal du sida 1997 ; 8 : 92-3.

(8) Moracchini C. Étrangers en France : comment se soigner ? Remaides 2001 ; 40 : 22-4.

 
LA SANTÉ DE L'HOMME 370 | MARS/AVRIL 2004 | Pages 40 à 43
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